很多朋友非常關(guān)心基本醫(yī)保待遇和繳費(fèi)，因?yàn)檫@關(guān)系到自己長(zhǎng)期乃至終身的醫(yī)療保障。

我國(guó)基本醫(yī)保分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《2024年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，目前參保率鞏固在95%，構(gòu)架起全球規(guī)模最大、覆蓋最廣的基本醫(yī)療保障網(wǎng)。

那么，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保有什么區(qū)別？失業(yè)了醫(yī)保應(yīng)該怎么交？退休了還需要繼續(xù)繳費(fèi)嗎？還能享受和在職一樣的醫(yī)保待遇嗎？……今天，就把大家的疑問(wèn)一次性說(shuō)清楚！

一、職工VS居民醫(yī)保，都有哪些不同？

1.職工醫(yī)保

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！保┦菄?guó)家強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)制度，由用人單位和職工共同繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為參保人員提供基本醫(yī)療保障，覆蓋疾病、工傷、生育等醫(yī)療費(fèi)用支持。

（1）覆蓋范圍

企業(yè)(國(guó)有、集體、外資、私營(yíng)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工。

（2）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

“用人單位+個(gè)人”共同繳費(fèi)，由單位按月代扣代繳，單位繳費(fèi)比例按職工工資總額的8%（多數(shù)地區(qū)）繳納（大部分劃入統(tǒng)籌基金），個(gè)人繳費(fèi)比例按本人工資的2%繳納（全部劃入個(gè)人賬戶）。

（3）靈活就業(yè)人員

可自愿參保，由個(gè)人全額繳費(fèi)，無(wú)單位分擔(dān)。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按當(dāng)?shù)厣夏甓壬缙焦べY的60%-300%，可在允許的基數(shù)區(qū)間內(nèi)自己選低檔次；如果屬于困難群體，還可以向政府申請(qǐng)社保補(bǔ)貼。

（4）累計(jì)繳滿規(guī)定年限

多數(shù)地區(qū)男25-30年、女20-25年，退休后終身免繳費(fèi)享受醫(yī)保待遇。

2.居民醫(yī)保

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)?（簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”）是由政府主導(dǎo)、個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)貼共同籌資的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。個(gè)人自愿參保，非強(qiáng)制性。整合了原“新農(nóng)合”與“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”，覆蓋?未參加職工醫(yī)保的全體城鄉(xiāng)居民，重點(diǎn)是減輕參保人員的大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，防止城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”的兜底保障。

（1）覆蓋范圍

農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（含老年人、未成年人）、各類全日制在校學(xué)生（含大中專學(xué)生）、靈活就業(yè)人員、新生兒等特殊群體。

（2）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

按年繳費(fèi)（個(gè)人承擔(dān)+財(cái)政補(bǔ)貼）。2025年居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)全國(guó)最低標(biāo)準(zhǔn)為400元/人/年，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于670元/人/年.特殊群體（如低保、特困、孤兒等）可享受全額或部分資助。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)~

職工醫(yī)保：上班族的醫(yī)保，單位幫你交，保障更全面，門診+住院都有報(bào)銷，退休后待遇穩(wěn)定，適合長(zhǎng)期打工人。

居民醫(yī)保：全民兜底醫(yī)保，交得少，政府補(bǔ)得多，門診比例低，住院起付線高，但覆蓋面廣，適合學(xué)生、老人、自由職業(yè)者。

二、哪一種醫(yī)保的報(bào)銷待遇更好？

職工醫(yī)保和居民醫(yī)保均需在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，且執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的“三大目錄”（【醫(yī)保藥品目錄】【診療項(xiàng)目目錄】【醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄】）

比如醫(yī)保藥品目錄：甲類藥直接納入報(bào)銷基數(shù)；乙類藥先自付5%-20%，剩余部分再按比例報(bào)銷；目錄外/超適應(yīng)癥藥全自費(fèi)。

由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源分布、財(cái)政狀況等因素不同，具體醫(yī)保政策在報(bào)銷范圍、起付線、封頂線、報(bào)銷比例等方面存在明顯差異。下面以上海2025醫(yī)保年度（2025年7月1日-2026年6月30日）最新待遇為例進(jìn)行說(shuō)明，具體的醫(yī)保政策請(qǐng)查詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局官網(wǎng)哦~

1.2025醫(yī)保年度上海職工醫(yī)保報(bào)銷待遇

上海市職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇涵蓋范圍全面，包括五大類保障：門急診、住院、門診慢性病、大病保險(xiǎn)、互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診及配藥。

上海職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為65萬(wàn)元，超過(guò)的醫(yī)療費(fèi)用，仍由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%，其余部分由職工自負(fù)。

2.2025醫(yī)保年度上海居民醫(yī)保報(bào)銷待遇

上海居民醫(yī)保待遇包括：門急診、住院、大病保險(xiǎn)、門診慢特病。

大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為40萬(wàn)元（報(bào)銷比例60%-65%），并對(duì)連續(xù)參保人員提供額外激勵(lì)。

除了上面講到過(guò)的，我把其它的差異點(diǎn)做了一個(gè)對(duì)比，方便大家理解。

??！敲黑板啦~

整體來(lái)說(shuō)，職工醫(yī)保整體待遇是優(yōu)于居民醫(yī)保的。職工醫(yī)保：繳費(fèi)高、待遇好、終身保障；居民醫(yī)保：繳費(fèi)低、覆蓋廣、適合過(guò)渡

三、哪類醫(yī)保最適合你？快來(lái)對(duì)號(hào)入座！

1.在職職工

職工醫(yī)保，待遇高，退休后終身保障。

2.靈活就業(yè)者

經(jīng)濟(jì)允許情況下，推薦職工醫(yī)保，可累計(jì)年限，累計(jì)繳費(fèi)年限與職工醫(yī)保互認(rèn)，長(zhǎng)期更劃算。

3.失業(yè)人員

職工醫(yī)保，失業(yè)期間繼續(xù)享受與在職職工相同的醫(yī)保待遇，醫(yī)保費(fèi)用（含生育保費(fèi)）由失業(yè)保險(xiǎn)基金統(tǒng)一支付，個(gè)人不需要繳費(fèi)。醫(yī)保代繳時(shí)限同步于失業(yè)保險(xiǎn)金領(lǐng)取期限（最長(zhǎng)不超過(guò)24個(gè)月），如失業(yè)金領(lǐng)取時(shí)限仍未就業(yè)，可選擇以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保或轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保，需自行繳費(fèi)。

4.學(xué)生/兒童

居民醫(yī)保，繳費(fèi)壓力小，政府補(bǔ)貼大部分費(fèi)用。

5.無(wú)業(yè)/低收入人群

居民醫(yī)保，繳費(fèi)壓力小，政府全額補(bǔ)貼困難群體。

6.即將退休人員

如繳職工醫(yī)保，需關(guān)注累計(jì)繳費(fèi)年限是否達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)定年限，如未達(dá)到，將會(huì)影響退休后職工醫(yī)保待遇享受，退休時(shí)未繳滿當(dāng)?shù)匾?guī)定年限，有沒(méi)有補(bǔ)救辦法呢？

別擔(dān)心，這里給大家提供了三個(gè)補(bǔ)救方案供你選擇！

方案一：一次性補(bǔ)繳，維持職工醫(yī)保待遇。

方案二：繼續(xù)按月繳費(fèi)，維持職工醫(yī)保待遇。

方案三：若不愿繼續(xù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)用，可選擇將職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保，但待遇水平會(huì)低于職工醫(yī)保。

綜上，給大家一些小建議：

1.提前做好醫(yī)保規(guī)劃

連續(xù)繳納醫(yī)保，避免斷繳，斷繳影響醫(yī)保待遇；職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限關(guān)系到個(gè)人退休后能否享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的關(guān)鍵因素。

2.就醫(yī)時(shí)

一定要確認(rèn)醫(yī)院是否為醫(yī)保定點(diǎn)，并優(yōu)先選擇目錄內(nèi)的藥品和項(xiàng)目，以最大化獲得醫(yī)保報(bào)銷。

3.如果不想受醫(yī)保限制可以選擇配置商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)

醫(yī)保是兜底保基礎(chǔ)，醫(yī)?！叭竽夸洝睂?duì)于就醫(yī)需求有所管控和限制，比如一些昂貴的進(jìn)口藥、特殊醫(yī)療設(shè)備、特殊醫(yī)療服務(wù)等不屬于醫(yī)保目錄范圍，醫(yī)保不報(bào)銷。而商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)：

?年度保障限額高達(dá)300萬(wàn)-800萬(wàn)

?就醫(yī)用藥不受藥械、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保“三大目錄”的限制

?就醫(yī)可擴(kuò)展至三甲醫(yī)院特需部/國(guó)際部/VIP部，高端醫(yī)療險(xiǎn)還可開(kāi)放私立醫(yī)院

所以，大家可以根據(jù)自身需求，選擇合適的商業(yè)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)或中高端醫(yī)療險(xiǎn)既能填補(bǔ)保障缺口，又能滿足“好醫(yī)、好藥、好服務(wù)”的醫(yī)療需求減少看病就醫(yī)的擔(dān)憂。

本文來(lái)源：太平洋產(chǎn)險(xiǎn)湖北分公司