案例簡(jiǎn)介

參保人員楊某仔，自述在家從梯子上摔下受傷導(dǎo)致肋骨骨折。經(jīng)調(diào)查核實(shí)發(fā)現(xiàn)首次繳費(fèi)人是患者工作地的工頭，后通過(guò)實(shí)地走訪了解到患者實(shí)際是在某船廠工作時(shí)受傷，患者到船廠做船只煙囪相關(guān)工作，工作時(shí)踩空從煙囪上摔下導(dǎo)致受傷。

案例分析

通過(guò)向工廠詢問(wèn)等方式調(diào)查并取證后，確認(rèn)楊某仔是在工作期間受傷屬于工傷范疇，不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，工傷不能由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，要由工傷保險(xiǎn)基金支付，社會(huì)保險(xiǎn)里的各項(xiàng)基金不能混合使用。《工傷保險(xiǎn)條例》和《工傷認(rèn)定辦法》對(duì)工傷進(jìn)行了具體規(guī)定，如果是因工受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)，要按工傷保險(xiǎn)規(guī)定認(rèn)定工傷，再向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)工傷報(bào)銷。

風(fēng)險(xiǎn)提示

《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定：下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；

（六）國(guó)家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。遇到對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時(shí)調(diào)整。

根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，參保人以騙保為目的，違反相關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)保基金損失的，將由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回；暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月。除此外，還將對(duì)實(shí)施騙保的人員處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。